DR. EDUARDO VALLE OCHOA Médico Psiquiatra-Psicoanalista Maestria de...

DR. EDUARDO VALLE OCHOA preguntó sobre
Alergia e inmunología

DR. EDUARDO VALLE OCHOA
Médico Psiquiatra-Psicoanalista
Maestria de Gerencia en Servicios de Salud
Certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatria
Gonzalo Curiel 131 Colonia Independencia
Guadalajara Jalisco
Tel: 36420381





CURSO DE PSICOPATOLOGIA



OBJETIVO: El alumno adquiere un conocimiento sistematizado de la dinámica psicopatológica del paciente limítrofe, así como, las estrategias de intervención terapéutica.


Profesor: Dr. Eduardo Valle Ochoa.


DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL PACIENTE LIMITROFE.

1.1 Conceptos generales del Trastorno de personalidad Límite, DSM V
1.2 Contrato Terapéutico y encuadre (entrevista estructurada)
1.3 Psicodinámia de la Organización Limítrofe
1.4 Transferencia del paciente Limítrofe
1.5 Terapia de Apoyo en el paciente limítrofe
1.6 Terapia expresiva en el paciente limítrofe
1.7 Variedades de Contratransferencia
1.8 Psicofarmacología del paciente limítrofe










PRIMERA PARTE



EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO


PATOLOGIA LIMITROFE.

Durante los años cincuenta se describió a un grupo de pacientes que conscientemente podían vivenciar material del proceso primario, pero carecían de capacidad de introspección, insight y elaboración. A menudo tenían intensos cambios del estado de ánimo, así como también una notable tendencia a percibir a sus personas significativas como “totalmente buenas o totalmente malas”. Negando la conceptualización tradicional de las etapas libidinales, estos pacientes tenían fuertes tendencias orales y simultáneamente intensos impulsos agresivos relacionados con todos los niveles del desarrollo psicosexual. Los esfuerzos para conseguir uniformidad en la caracterización de estos pacientes difíciles llevo a precisar la definición de lo limítrofe. El concepto límite, limítrofe, fronterizo o borderline ha sido uno de los más controvertidos dentro del campo psicoanalítico y de la psiquiatría descriptiva durante los últimos años. A pesar de que en un principio se aplico a pacientes que no podían ser clasificados de otro manera, ni como psicopáticos, ni como neuróticos Existe una gran discrepancia en cuanto a su definición: se refiere a una entidad nosológica, a un estado, a un carácter, a una organización de la personalidad a un patrón de conducta, al espectro de la esquizofrenia, a un síndrome, La descripción más justa se hizo al crearse el rubro “ Trastorno límite de la personalidad” en el DSM IV en 1990, definición que está basada en sus rasgos descriptivos, y fenomenológicos. Sin embargo ya en 1911 Bleuler hablaba de pacientes con un estado de esquizofrenia latente en virtud de que eran pacientes que podían vivenciar estados psicóticos transitorios, en 1953 Knight previene a los terapeutas de pacientes cuyas defensas neuróticas eran incapaces de detener procesos primarios de pensamiento. Hoch y Catell en 1949 acuñan el termino de esquizofrenia pseudoneurótica el cual aparece en el DSM 1 y DSM II caracterizado dicho síndrome por un estado de pan-ansiedad, pan-neurosis y conducta sexual caótica. En 1967 Otto Kernberg en su Teoría de las relaciones Objétales establece el concepto de “Organización limítrofe de la personalidad” creando no solo un enfoque descriptivo, sino además un modelo estructural de funcionamiento mental, Kernberg, menciona que la organización limítrofe de la personalidad está basado en tres criterios estructurales:
--Difusión de Identidad.
--Nivel de mecanismos defensivos.
-- Prueba de realidad.

DIFUSION DE IDENTIDAD.
Se define como la falta de integración del si-mismo y de las personas significativas. Se aprecia en la experiencia subjetiva del paciente: vacío, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria, percepciones empobrecidas. Relaciones objétales de tipo parcial, donde se viven totalmente buenas e idealizadas o totalmente malas, persecutorias o devaluadas.

MECANISMOS DE DEFENSA.

La organización limítrofe y psicótica de la personalidad manifiestan predominantemente defensas primitivas, centradas en los mecanismos de escisión, además de negación, proyección, idealización primitiva, omnipotencia, devaluación e identificación proyectiva.

Escisión. La división del si-mismo y de los objetos externos en todos buenos y todos malos da lugar a reversiones completas y súbitas de todos los sentimientos y conceptualizaciones acerca del propio si-mismo.


Idealización Primitiva. Se exagera la tendencia de ver los objetos externos como buenos. las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes. El paciente no tolera ninguna imperfección en la persona idealizada. La contraparte de la idealización es la devaluación completa de los otros.

Identificación Proyectiva. La persona de manera inconsciente coloca dentro del otro parte de si-mismo, partes de su psiquismo, que le resultan inaceptables, provocando que la otra persona se comporte activamente de acuerdo a las características proyectadas. Partes escindidas del Yo y de los objetos internos, logran en el otro provocar un cambio de conducta y el sujeto se identifica con esa actitud y reacciona ante ese cambio.

LA PRUEBA DE REALIDAD.

En las organizaciones neuróticas y limítrofes de la personalidad, la prueba de realidad está conservada, más no en la organización psicótica de la personalidad. La prueba de realidad se define por la capacidad para diferenciar el si-mismo del no si-mismo y las percepciones y estímulos originados en el exterior, del interior de la psique, y para evaluar el afecto, la conducta y el contenido del pensamiento.

La organización limítrofe de la personalidad se reconoce también por características estructurales secundarias tales como manifestaciones de debilidad yoica (falta de control de impulsos, baja tolerancia a la ansiedad, a la frustración, a la demora), existe patología en el superyó (sistema de valores infantil o inmaduro, demandas morales internas contradictorias y rasgos antisociales), relaciones objétales caóticas y sentimientos profundos de vacío crónico.

EL TRASTORNO LIMITROFE COMO SINDROME.

La versión más completa del concepto limítrofe como síndrome, es la Gunderson. Él encontró siete criterios que constituyen una forma práctica de abordar el diagnóstico:
1. - Escasos logros a pesar de una capacidad aparente.
2. - Impulsividad (drogas, promiscuidad)
3. - Suicidio como forma de manipulación.
4. - afectividad exaltada siendo la ira el afecto de más fácil discriminación.
5. - Experiencias psicóticas leves bajo la forma de ideación paranoide, experiencias de desrealización.
6. - marcada socialización con poca tolerancia la soledad.
7. - Relaciones cercanas conflictivas, caracterizadas por la devaluación, la manipulación, la dependencia y el masoquismo.

ÉL TRASTORNO LIMITROFE COMO TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA PERSONALIDAD (DSM V)

Dentro de los criterios diagnósticos del DSM V el Trastorno límite de la personalidad se incluye dentro del grupo B de los trastornos de personalidad. En el DSM IV se estima que la prevalencia del trastorno límite es de alrededor del 2 % de la población general, y aproximadamente el 10 % de la población de los centros de salud mental. Se sabe que el curso del trastorno es de una inestabilidad crónica en el principio de la edad adulta con episodios graves de descontrol afectivo, por lo regular el riesgo de suicidio es mayor en los primeros años de la edad adulta y va desapareciendo gradualmente con la edad. Por lo regular el trastorno límite va asociado a trastornos relacionados con el uso de sustancias, el trastorno antisocial y trastornos del estado de ánimo como sería la distimia y el trastorno bipolar.
Los criterios diagnósticos del DSM V serian:
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad, debe cumplir con 5 o más de los siguientes Items:
1. - Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. - Un patrón de relaciones interpersonales inestables caracterizados por la idealización y la devaluación.
3. - Alteración de la identidad autoimagen o sentido de sí mismo.
4. - Impulsividad en dos áreas que por lo general es dañina para sí mismo: Gastos, sexo, drogas, etc.
5. - Intentos o amenazas suicidas recurrentes comportamientos de automutilación.
6. - Inestabilidad afectiva, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar horas.
7. - Sentimientos crónicos de vacío
8. - Ira inapropiada e intensa y dificultades para controlarla.
9. - Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves.
El DSM III tiene el gran mérito de haber sido la primera nomenclatura oficial en incluir el trastorno limítrofe aumentando así la confiabilidad y la precisión en su diagnóstico. No obstante la crítica, es por considerar al trastorno límite como una sola forma de entidad nosológica, descuidando los aspectos dinámico-estructurales que determinan una mejor entendimiento de este tipo de pacientes.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS (CIE-10) distingue dos variantes:
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que los intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas, éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas ó al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten éstos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.


F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite.

Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional, además la imagen de sí mismo, los objetivos y las preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables pueden causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse sin claros factores precipitantes).

a) El tipo impulsivo.- Cuya característica es la inestabilidad y la falla de control de impulsos.
b)
c) El tipo limítrofe, donde además de la inestabilidad presenta una confusión en la imagen de sí mismo, de los objetivos y de las preferencias, incluyendo la sexual, relaciones intensas e inestables y amenazas suicidas o actos autoagresivos.

DESARROLLO PATOLOGICO.

Las alteraciones estructurales del paciente limítrofe implican que la psicopatología que caracteriza a este nivel de organización de la personalidad deriva, no meramente de procesos regresivos lineales a fases normales del desarrollo, sino a la internalización patológica de relaciones de 0bjeto y la fijación en un estadio temprano del desarrollo. Dicha fijación se da en el Estadio III o de la diferenciación entre representaciones del self y objeto, en el esquema de desarrollo de Kernberg (1976) y hace referencia al periodo entre ocho y dieciocho meses, que corresponde, en términos generales al periodo de separación-individuación de Mahler. Durante el Estadio III una continuada diferenciación entre representaciones del self y el objeto toma lugar, que contribuye a la adquisición de un progresivo sentido de separación y por ende, a la delimitación de fronteras yoicas—prerrequisito estructural para la capacidad de distinguir entre lo mío de lo no-mío, adentro de afuera y precursor nodal del criterio de realidad


El predominio de procesos escisivos primitivos evita su integración afectiva e ideacional. En este punto del desarrollo no hay una concepción integrada de si-mismo y de otros como una y la misma persona, capaz de amar y odiar, constancia objetal que no ha sido establecida y las relaciones de objeto se viven parcialmente.
Kernberg ha sugerido que lo que determina esta fijación patológica, es el predominio de representaciones del self y del objeto sobresaturado de afectos agresivamente derivados, que interfieren con el proceso normal de integración, neutralización y síntesis. El predominio de mecanismos escisivos protegen de la angustia y culpa persecutoria, así como la amenaza de ser destruido o destruir sus relaciones de objeto. El precio que se paga por una fijación en estas escisiones primitivas es la interferencia con el proceso normal de diferenciación e integración de estructuras mentales. De igual forma la escisión patológica interfiere con el desarrollo normal del superyó.

Entre las manifestaciones patológicas del superyó encontramos:

Culpa persecutoria. La proyección de precursores primitivos sádicos del superyó personifican en el afuera persecutores en potencia que colorean su culpa de un tinte paranoide, de ahí su extrema sensibilidad a ser criticados y sin embargo, con una sorprendente insensibilidad y falta de tacto humano frente a otros.

Sistema de valores contradictorios.- La falta de un sistema de valores integrado y estable hace muy difícil a pacientes limítrofes empatizar en profundidad con los motivos de otros y con lo que mueve a los demás. La inhabilidad para nutrirse emocionalmente de otros, resultado de repetidas frustraciones sólo les confirma y justifica la intensidad de su intolerable rabia oral, pre genital.

Respuestas tipo “Todo o nada”. Las respuestas afecto-cognitivas inducidas por precursores superyoicos tienen la cualidad de todo o nada, sus sentimientos se mueven entre la grandiosidad y la despreciabilidad.

Falta de autonomía.- La falta de un sistema interno, moralmente guiador, neutralizador y sólidamente consistente, les hace difícil confiar en sus propios sentimientos e ideas para juzgar lo que es bueno o malo, correcto o incorrecto, etc. Su interés por las cosas, planes o actividades fluctúa entre el entusiasmo desbordado
y la apatía, o entre el comienzo apasionado y la pronta desesperanza y el aburrimiento.


Deficientes funciones anticipatorias.- Bajo la influencia de procesos de escisión que irrumpen en el funcionamiento mental es difícil apreciar el sentido de continuidad normalmente preservado entre pasado, presente y futuro.

Grandiosidad--despreciabilidad. Mientras a menor sea la disponibilidad de precursores pregenitales integrados, mayor la vulnerabilidad para fluctuar entre sentimientos demoledores de inferioridad y vergüenza, y una despótica y arrogante superioridad con tintes exhibicionistas. Sentimientos de vergüenza e inferioridad reemplazan a sentimientos de culpa depresiva, como reguladores de la autoestima.

No todos los pacientes limítrofes presentan la totalidad de manifestaciones arriba descritas. la patología del superyó en estos pacientes se presenta en una gamma de variaciones, donde algunos de los aspectos antes delineados predominan sobre otros. El grado de integración del superyó, junto con la calidad de relaciones de objeto, son dos de los criterios estructurales de índole pronostica más importantes en la indicación y contraindicación de una psicoterapia expresiva reconstructiva, para pacientes limítrofes.

Factores superyoicos que hablarían de un buen pronóstico serían:

a) La capacidad para empatizar con los valores profesionales del terapeuta y la capacidad para modular la envidia hacia él.
b) La tolerancia de sentimientos de culpa depresiva que reflejen su preocupación por otros y por sí mismo, sin el efecto persecutorio y corrosivo de distorsiones paranoides.
d) La presencia de un mínimo de nociones guiadoras y de principios que parcialmente contengan la actuación del derecho de manipular, explorar y maltratar a otros, por agravios pasados y presentes.

ENTREVISTA ESTRUCTURADA: CONTRATO Y ENCUADRE TERAPEUTICO
CONTRATO Y ENCUADRE.

Kernberg y Cols. han diseñado un abordaje particular para el tratamiento de los pacientes con Organización Limítrofe de la Personalidad (OLP), al que han denominado Psicoterapia Expresiva (PE) con un enfoque netamente psicoanalítico, en el que el establecimiento del contrato terapéutico es uno de los pilares fundamentales para el inicio y el éxito del abordaje terapéutico (Kernberg, O y Cols.)

"El contrato terapéutico da inicio a la etapa del tratamiento, una vez que el paciente y el terapeuta han llegado a un acuerdo sobre las metas que pueden ser razonablemente alcanzadas.
La terapia nunca debe empezar antes de que el terapeuta conozca el propósito de ésta o por qué se le quiere emprender. La etapa de evaluación es así claramente diferenciada del comienzo de la terapia".

"Las metas del tratamiento deben ser realistas, y ser alcanzadas por mecanismos que pueden ser explicados y discutidos con los pacientes; no deberán asumir, que por el simple hecho de asistir a la terapia, serán curados mágicamente por él o la terapeuta".

"paciente y terapeuta acuerdan los honorarios, el modo de pago y los cargos por las citas perdidas".

El terapeuta debe de ser lo suficientemente claro al plantearle al paciente fronterizo los requisitos del contrato terapéutico, qué se espera de él y que no se espera. Debe recordar el contrato cada vez que este se viole o se olvide y retornar constantemente al restablecimiento de los parámetros, pues de otra manera se corre el riesgo de que se aborte el tratamiento.

Debido a la falla en el control de sus impulsos sexuales y agresivos, el paciente limítrofe tratara de violar el contrato inicial, por lo que será necesario estar alerta de sus intentos de sabotaje. "Las señales que alertan al terapeuta de la necesidad de una estructura adicional caen dentro de tres categorías: autodestrucción, destrucción del tratamiento y destrucción de otros".

Al aparecer cualquiera de esas situaciones peligrosas, el terapeuta debe aplicar la siguiente secuencia:

1. - Señalar como se ve amenazado el tratamiento por la patología del paciente, especificando la naturaleza de la amenaza.

2. - Indicar las limitaciones realistas de la situación y despertar el interés del paciente en colaborar con el tratamiento.

3. - Antes de introducir un parámetro, clarifique qué es lo que el paciente esta diciendo o haciendo. Si aún no se ha establecido el contrato, el terapeuta evitara interpretar.

4. - Presentar un contrato que proteja la estabilidad del tratamiento. Idealmente debe tener la mínima estructura para proteger el encuadre, y lineamientos firmes para evitar una discusión sobre qué es una amenaza para el tratamiento.

Cuando sea posible el terapeuta deberá delegar el establecimiento de límites, para reducir los parámetros que tendrá que resolver posteriormente.

Cada vez que se ponen límites el paciente fronterizo intentará violarlos y el terapeuta deberá restablecerlos para asegurar la continuidad del tratamiento.

El paciente fronterizo empleará sus resistencias para oponerse a los lineamientos del contrato e intentará violarlo constantemente, será labor del terapeuta mostrar las resistencias y restablecer los parámetros antes de continuar con la terapia. Los acting outs son frecuentes durante el establecimiento del contrato y en la fase inicial del tratamiento. En estos caso no debe interpretarse la conducta del paciente, sino restablecer los límites acordados.

En el contrato terapéutico el terapeuta debe enfatizarle al paciente que el trabajo será de dos y no sólo de él. Debido a las características de la patología, estos pacientes desarrollan unas transferencias primitivas, demandantes y caóticas, ambiguas y cambiantes desde el inicio, por lo que las sesiones se vuelven confusas para ambos.

"Un terapeuta que no haya resuelto su omnipotencia, su sadismo, o sus deseos de dependencia, tendrá dificultades para establecer el contrato".

El establecimiento claro del contrato sirve como continente, tanto para el paciente como para el terapeuta y facilita que se tenga la seguridad de poder trabajar en un ambiente con reglas que limiten los impulsos del paciente y que le permitan al terapeuta tener una actitud terapéutica durante las sesiones y no pasarse el tiempo angustiado por tener que estar conteniendo al paciente en cada sesión. Cuando el paciente rompe constantemente los parámetros o no se puede comprometer a respetar el contrato, el terapeuta esta en libertad y en su derecho de no iniciar el tratamiento o de interrumpirlo sin por ello sentirse culpable.


El contrato terapéutico típico incluye:

- Que el terapeuta proporcione un consultorio confortable con privacidad absoluta.
- Especificar que las sesiones se realizarán dos veces por semana, con una duración de 45 minutos, en una posición cara a cara.
- Que ambos se comprometen a estar puntuales y avisar en cuanto sepan que no podrán asistir a la sesión, con objeto de reprogramarla.

- El acuerdo sobre una cuota razonable para el paciente y el terapeuta, la cual deberá ser cubierta en la fecha acordada.

- Que el paciente hable de lo que existe en su mente.

- Que el terapeuta hará intervenciones sobre lo que exponga el paciente cuando lo considere pertinente.

- Que el terapeuta requiere mantener el anonimato sobre su persona.

- Que deben evitarse los contactos sociales fuera del consultorio.

- Que todas las sesiones serán videograbadas y que el material será absolutamente confidencial, excepto para el grupo de investigación (cuando el paciente haya aceptado ser tratado en el programa de investigación).

Una vez planteado, aclarado y aceptado el contrato, da inicio la terapia expresiva o de apoyo que se haya determinado en base a la evaluación diagnóstica inicial.

17 de mayo de 2015   Comentar